Современные способы лечения эпилепсии

Эпилепсия известна человечеству с незапамятных времён. Первые упоминания о ней относятся к пятому-седьмому векам до нашей эры: на территории Вавилона были найдены глиняные таблички с подробным описанием симптомов заболевания, типами приступов, провоцирующими факторами.

С тех пор и до наших дней эпилепсия остаётся одним из самых распространённых неврологических заболеваний. Примечательно, что недуг поражает не только людей, но и других млекопитающих — собак, коз, даже мышей.

Что такое эпилепсия?

Рис.1 Лечение эпилепсии

К сожалению, заболевание обросло множеством неприятных мифов и стереотипов. Многие люди ошибочно относят эпилепсию к психическим патологиям. На самом деле это не так, хотя судорожные припадки могут сочетаться с различными поведенческими расстройствами.

Иногда её ошибочно считают болезнью маргинальных групп, поскольку заболевание нередко сопровождает алкогольную или наркотическую зависимость. Эпилептикам действительно не рекомендуется употребление спиртных напитков: алкоголь может усугубить уже имеющуюся патологию. Но, как не каждая язва желудка является последствием алкоголизма, так и не каждый случай эпилепсии связан с неумеренным употреблением спиртного.

Эпилепсия — хроническое заболевание неврологического характера. Судорожные приступы возникают в результате всплеска электрической активности нервных клеток мозга (нейронов). Скопления этих активных нейронов называются эпи-очагами.

Несмотря на то, что эпилепсия часто носит наследственный характер и проявляется в детстве, до 25% случаев первичного выявления заболевания приходится на людей пожилого возраста. Причиной появления судорожной очаговой симптоматики являются возрастные изменения тканей мозга, сосудов. Лечение пожилых пациентов — непростая задача, поскольку их организм хуже воспринимает лекарства, при этом вред от судорожного синдрома бывает более тяжёлым, чем у молодых людей.

Ещё одна непростая категория — женщины детородного возраста. Как само заболевание, так и противоэпилептические препараты могут влиять на вероятность зачатия и наступление беременности. С одной стороны, эпилепсия ассоциируется с повышенным риском появления синдрома поликистоза яичников, который препятствует овуляции. С другой стороны, приём ПЭП может снижать эффективность перорарльных контрацептивов. Нельзя игнорировать и тот факт, что судорожные приступы во время беременности опасны как для матери, так и для плода.

Формы эпилепсии

• Идиопатическая — врождённая, наследственная. Клинические проявления начинаются в детском или юношеском возрасте, у взрослых идиопатическая форма практически не встречается. Структурные изменения мозга и когнитивные нарушения, как правило, отсутствуют. Прогноз чаще всего благоприятный: значительной части пациентов удаётся добиться длительной ремиссии.
• Симптоматическая. В эту категорию входят эпиприпадки, связанные с различными факторами, влияющими на работу мозга — опухоли, черепно-мозговые травмы, инсульты, алкоголизм, инфекции. Существует ряд наследственных заболеваний, в рамках которых эпилепсия проявляется в паре с умственной отсталостью аутосомно-рецессивного типа наследования (когда оба родителя — носители болезненного гена).
• Криптогенная — неясного происхождения. Одна из самых сложных патологий ЦНС. Причину развития болезни установить не удаётся, поскольку аппаратная диагностика не выявляет эпи-очагов в коре мозга, а симптоматика не подходит под известные типы эпилепсии. При длительном и тяжёлом течении, когда лечение не приносит значительного облегчения, возможно снижение когнитивных способностей, присоединение психотических симптомов.

Симптоматическая картина в зависимости от типа припадков

Клинические проявления заболевания разнообразны и часто зависят от расположения эпи-очага в мозгу: лобно-долевой, височно-долевой, теменной. По продолжительности и причине возникновения различают длительные, более 30 минут (эпилептический статус), циклические (периодические) и провоцируемые (вызванные экзогенными или эндогенными факторами) судорожные эпизоды.

Все типы пароксизмов делят на две большие группы: генерализованные и парциальные.

Генерализованные приступы вовлекают в патологическую импульсацию весь мозг, волна перевозбуждения охватывает всю кору. По симптоматике различают:

• Тонико – клонические припадки. Характерны для наследственной и алкогольной форм заболевания. Отличаются тяжёлым течением: сильные судороги, утрата контроля над сфинктерами желудка, кишечника, мочевого пузыря, потеря сознания, хрипящие звуки или пена изо рта. После приступа человек не помнит о нём, чувствует себя разбитым, засыпает.
• Абсансы. Обычно встречаются при детской эпилепсии, протекают без судорожного синдрома: пациент утрачивает связь с реальностью на 10–20 секунд, не реагирует на обращение или прикосновения.
• Миоклонические – непроизвольные подёргивания отдельных групп мышц или всего тела.
• Атонические – кратковременная, около минуты, потеря мышечного тонуса при сохранении сознания.

Парциальные приступы могут быть простыми или сложными. Простой тип встречается при лёгких формах эпилепсии. Проявляются отдельными подёргиваниями, автоматическими движениями, странными ощущениями. Сознание, как правило, не нарушается. Сложные парциальные пароксизмы могут сопровождаться потерей ориентации, головокружением, нарушением когнитивных и двигательных функций. Парциальные припадки с последующей генерализацией считаются признаком прогрессирования болезни.

Дифференциация эпилепсии

Единичный случай эпилептического приступа, каким бы тяжёлым он ни был, ещё не указывает на наличие заболевания: судороги могут быть вызваны десятками независимых друг от друга факторов. Вопрос о постановке диагноза поднимается после двух и более пароксизмов, которые нельзя объяснить отчётливыми причинами, например, черепно-мозговой травмой.

Иногда за эпилепсию принимают транзисторные ишемические атаки, мигрени со спутанностью сознания, двигательные расстройства (тики, тремор), психогенные неэпилептические приступы. Перед постановкой диагноза и назначением терапии врач должен убедиться, что имеет дело именно с эпилептическими судорогами, а не с одной из болезней-«имитаторов».

Современные способы лечения эпилепсии

Рис.2 Лечение эпилепсии

Лечение эпилепсии — сложная задача, требующая от специалиста многих знаний не только в области неврологии, но и в других отраслях медицины. Индивидуальная схема терапии должна подходить пациенту по стоимости, простоте режимов дозировки, совместимости с другими лекарствами и, конечно, эффективности.

Значительная часть форм эпилепсии считается неизлечимой, поскольку невозможно устранить первопричину развития заболевания. Однако достижение длительной и устойчивой ремиссии вполне возможно. Своевременная и грамотно подобранная терапия в 70% случаев приводит к прекращению эпилептических приступов.

Медикаментозное лечение

Рис.3 Лечение эпилепсии

Лекарственную терапию начинают как с традиционных (вальпроевая кислота, карбамазепин), так и с новейших противоэпилептических препаратов (окскарбазепин, топирамат, леветирацетам). При выборе препарата учитываются индивидуальные особенности пациента — пол, возраст, сопутствующие заболевания.

Преимущества лекарственного лечения:

• сохранение привычного образа жизни — не нужно госпитализироваться, проходить реабилитацию, как после хирургических вмешательств;
• возможность корректировки и отмены терапии — на любом этапе лечения таблетки можно заменить, изменить дозировку;
• широкий выбор и доступность лекарственных средств — только в Израиле, известном высоким уровнем медицины, производится около 20 современных эффективных противоэпилептических препаратов; разработками новых лекарств занимаются также российские, американские, европейские фармкомпании.

При монотерапии назначают минимальную дозу препарата, а затем увеличивают её до прекращения пароксизмов. Корректировка дозы необходима для получения максимальной пользы при минимальных побочных эффектах. Например, одна и та же дозировка может создавать высокую концентрацию действующего вещества в крови пожилого человека, а у молодого мужчины она окажется незначительной.

Концентрация лекарственного средства в плазме крови должна оставаться стабильной, поэтому в лечении широко применяются препараты пролонгированного действия. Такие лекарства позволяют сократить количество приёмов до двух раз в сутки, что значительно улучшает повседневную жизнь пациента.

Отмену препарата проводят постепенно, по индивидуальной схеме, принимая во внимание форму эпилепсии, прогноз, а также вероятность возобновления приступов.

Комплексное лечение эпилепсии основано на приёме антиконвульсантов — лекарств различных фармакологических групп, которые купируют и предотвращают эпиприступы. Однако целью терапевтической активности являются не только судороги, но и сопутствующие расстройства, ставшие причиной или следствием эпилепсии. Значительное распространение получили противоэпилептические препараты, которые обладают не только противосудорожным, но и нейрометаболическим и нейропротективным действием (например, мексидол).

Назначение ноотропов (пантогам, ноотропил) в качестве психостимуляторов при когнитивных нарушениях не исключено, но должно быть обосновано результатами динамического обследования.

Хирургия при эпилепсии

Рис.4 Консультация специалиста

Хирургические операции рекомендованы в тех случаях, когда приступы не поддаются медикаментозному лечению или принимают угрожающий жизни характер.

Предоперационное обследование включает:

• видео-ЭЭГ мониторинг — синхронная запись электроэнцефалограммы одновременно с видеоданными о двигательной и поведенческой активности пациента;
• МРТ головного мозга — сбор точных данных о локализации, особенностях, характере распространения эпилептогенной зоны.

На основе результатов исследований принимается решение о характере хирургического вмешательства.

Это может быть инструментальное устранение причины эпилептического синдрома (опухоли, кисты, кровоизлияния) или хирургическое удаление эпи-очага.

При отсутствии локализованного очага или невозможности его удаления консилиум рассматривает целесообразность каллозотомии — рассечения мозолистого тела. Разрез ограничивает распространение эпилептической активности от одного полушария мозга к другому.

Если источником эпиактивности являются глубокие структуры мозга, в некоторых ситуациях рекомендуется их прицельное разрушение. Однако, несмотря на низкую травматичность, этот метод не получил широкого распространения: результаты подобных операций ненадёжны, примерно в половине случаев приступы через какое-то время возобновляются.

При парциальных припадках, которые не удаётся купировать медикаментами, применяют методы электростимуляции.

Виды нейростимуляции головного мозга

Рис.5 Головные боли

При фармакорезистентной эпилепсии показано оперативное лечение. Однако во многих случаях провести хирургическое вмешательство не представляется возможным — если эпи-очаги находятся в функционально значимых отделах коры, их удаление может привести к неврологическим и нейропсихологическим нарушениям.

Для пациентов, которым не помогают лекарства и противопоказана операция, были разработаны методы аппаратной нейростимуляции.

Стимуляция блуждающего нерва (VNS)

Рим.6 Нейростимуляция

Блуждающий нерв — самый длинный из черепных нервов. Он проходит («блуждает») практически по всему телу, иннервирует область головы, горла, органы грудной и брюшной полостей. Блуждающий нерв является смешанным, то есть, содержит вегетативные, чувствительные и двигательные нервные волокна.

Электростимуляция блуждающего нерва или VNS-терапия выполняется следующим образом. Под кожу в области ключицы имплантируют миниатюрное устройство, которое генерирует электрические импульсы определёной силы, частоты, амплитуды. Сигналы изменяют электрическую активность нейронов, оказывая противосудорожный эффект.

Принцип действия системы похож на работу кардиостимулятора, только электроды направлены не в предсердие, а к блуждающему нерву, который выступает естественным проводником электрических импульсов и доставляет их в мозг. После установки прибора производится программирование и индивидуальная настройка.

Осложнений при имплантации стимулятора немного: аллергические реакции, инфицирование раны, отторжение аппарата. У пациентов с ежедневными множественными приступами могут возникать психические нарушения — дисфория, немотивированная агрессия. Эти осложнения купируются дополнительной медикаментозной терапией.

Ответная нейростимуляция (RNS)

Рис.7 Стимуляция мозга

Метод ответной нейростимуляции был внедрён в клиническую практику в 2013 году и за прошедшее время показал оптимистичные результаты.

Система состоит из нейростимулятора, который имплантируется в череп и соединяется с электродами. Электроды, в свою очередь, располагаются в эпилептогенных зонах мозга.

Устройство отслеживает электрические импульсы мозга. При обнаружении судорожной активности нейростимулятор посылает в эпи-очаг короткие импульсы, которые регулируют активность нейронов и предотвращают развитие приступа. Кроме того, нейростимулятор осуществляет сбор и беспроводную передачу информации в систему управления данными пациента. Таким образом лечащий врач получает максимально подробную картину развития болезни конкретного больного. Объективные данные позволяют точнее настраивать стимулятор, а также прогнозировать успешность лечения.

Ещё одно преимущество данной методики — специфичность и низкий риск возникновения побочных эффектов. Ответная стимуляция затрагивает только очаги эпилептической активности и «включается» по мере необходимости, что снижает вероятность функциональных нарушений.

Транскраниальные (безоперационные) методы стимуляции

• Магнитная стимуляция (ТМС). Применяется совместно с минимальными дозами антиконвульсантов. Во время процедуры ТМС нейроны коры головного мозга стимулируются или ингибируются при помощи коротких магнитных импульсов. Исследования показывают, что курс транскраниальной магнитной стимуляции способен снизить частоту эпиприступов — до 79% в первую неделю и до 90% в течение месяца. Положительный результат подтверждается ЭЭГ, сохраняется в течение 4–12 недель после окончания курса. Кроме того, метод ТМС позволяет назначать субтерапевтические дозы препаратов, что снижает развитие побочных эффектов при сохранении высокого противосудорожного эффекта.
• Электрическая нейромодуляция. Относительно новый метод лечения, который регулирует возбудимость коры, не оказывая влияния на активность нейронов. Во время процедуры на выбранные участки коры подаётся постоянный или переменный ток минимальной силы, всего 0,001 Ампер. Электротерапия отличается безопасностью и хорошей переносимостью. Накопленные медицинские данные позволяют назвать нейромодуляцию ценным инструментом для лечения многих неврологических заболеваний, в том числе, эпилепсии.
• Чрескожная стимуляция блуждающего нерва. В последние годы набирает популярность неинвазивный вариант VNS-терапии, который исключает осложнения, связанных с операцией. В этом случае пациент носит генератор импульсов в кармане, а электрод располагается за ухом на манер слухового аппарата. Преимущества метода: высокая безопасность, экономичность, возможность широкого применения.

Диета в терапии эпилепсии

Рис.8 Диетотерапия

Попытки лечения эпилепсии контролируемым голоданием известны ещё с библейских времён. В начале ХХ века была была разработана система питания, которая запускает в организме биохимические процессы, характерные для голодания — кетогенная диета. Несмотря на широкое распространение, метод неоднократно подвергался критике.Однако мультицентровое исследование, проведённое в 1998 году, доказало эффективность КД. Испытания показали положительный эффект у 75% пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии — частота приступов снизилась на 50%. Для случаев, когда лекарства не помогают, это можно считать хорошим результатом.

Современный вариант кетогенной диеты предлагает пациентам рацион с высоким содержанием жиров, при этом углеводы и белки присутствуют в минимальных количествах. При расщеплении большого количества жиров образуется избыток кетоновых тел. Из различных метаболитов, синтезируемых в процессе активного кетогенеза, терапевтический интерес представляет один из них — гидроксибутират, известный своими антиэпилептическими свойствами (гидроксибутират натрия много лет применяется в неврологии и анестезиологии).

При соблюдении кетогенной диеты следует придерживаться некоторых правил:

• Соотношение жиров к остальным нутриентам должно составлять 4:1.
• Ежедневная норма разделяется на небольшие порции, чтобы не перегружать желудок тяжёлой пищей. Жареную и острую пищу следует исключить во избежание расстройств ЖКТ.
• Недостаток витаминов и минералов необходимо восполнять при помощи поливитаминных комплексов, уделяя особое внимание витаминам группы В, железу, фолиевой кислоте. Дефицит этих веществ чреват появлением признаков анемии.
• Физическая активность должна быть снижена. В некоторых случаях лечащий врач прописывает пациенту постельный режим.
• Во время соблюдения кетогенной диеты осуществляется мониторинг состояния пациента, который включает осмотр, взвешивание, контроль концентрации кетонов в моче и глюкозы в крови, оценку состояния почек, поджелудочной железы, органов ЖКТ.

В течение десятилетий появились различные варианты КД, например, более щадящая Аткинсова диета, ориентированная на высокое содержание белка при малой доле углеводов. Выбирая подходящий режим питания, следует помнить, что диета — только вспомогательное средство избавления от эпилептических пароксизмов. Целесообразность ограничений в питании необходимо обсудить с лечащим врачом.

Заключение

По данным ВОЗ около 50 миллионов людей по всему миру страдают той или иной формой эпилепсии. Основная опасность заключается во внезапном развитии судорожного синдрома. Непредсказуемость рецидивов вынуждает пациентов отказываться от активного образа жизни, менять профессию, ограничивать круг знакомств. Таким образом, заболевание является медико-социальной проблемой, которая ухудшает качество жизни больных.

Задача любой противоэпилептической терапии — минимизация симптомов, уменьшение частоты и полное прекращение приступов. Большинство пациентов, получающих правильно подобранную терапию, избавляются от судорожного синдрома и ведут обычный образ жизни.

Помимо приёма лекарств людям, страдающим эпилепсией, рекомендуется соблюдать режим дня, придерживаться сбалансированной диеты, не пренебрегать лёгкой физической активностью.

Полностью избавиться от эпилепсии нельзя, как нельзя вылечить, например, диабет: поставленный диагноз навсегда накладывает на человека повышенную ответственность за поддержание здоровья. Однако стойкая ремиссия, продолжающаяся годами даже на фоне отмены лекарств — вполне реальная и достижимая цель.