Неходжкинская лимфома у детей

Неходжкинские лимфомы относятся к категории рака лимфатической системы. Они являются злокачественными лимфомами. Болезнь начинается в клетках лимфосистемы. Основным симптомом заболевания становится увеличение лимфатических узлов.

Что такое неходжкинская лимфома

Увеличение лимфатических узлов получило название лимфома. Заболевание проявляется в доброкачественном или злокачественном виде. Злокачественные лимфомы можно разделить на две основные группы – Ходжкина и неходжкинские. Первая группа получила название по фамилии врача Томаса Ходжкина. Остальные заболевания этого типа называют неходжкинскими. Вид болезни можно точно установить только после анализов пораженных тканей.

НХЛ появляются после начала мутации белых клеток крови – лимфоцитов, которые большей частью находятся в лимфатической ткани и крови. Так как в человеческом организме лимфоткани есть практически везде, то и лимфомы могут появляться в разных местах: 

• В основном неходжкинские лимфомы вырастают в лимфатических узлах.
• Но часто встречаются опухоли в лимфоидных тканях.
• Их также находят в лимфоидных органах.

НХЛ могут возникнуть в селезенке, вилочковой железе (тимусе), миндалинах, пейеровых (лимфатических) бляшках тонкого кишечника и других местах.

После появления опухоли она редко остается на одном месте. Обычно лимфомы покидают место возникновения, перемещаясь к другим тканям и органам. НХЛ могут переместиться в:

• Костный мозг;
• Печень;
• ЦНС (центральную нервную систему) и другие органы.

Из-за этого они также носят название системных злокачественных заболеваний. Такие болезни поражают не отдельную часть организма, а весь. Во многом неходжкинские лимфомы похожи на ОЛЛ (острые лимфобластные лейкозы).

Большинство неходжкинских лимфом у взрослых и детей отличаются. Детские НХЛ часто более агрессивные. Однако они легче поддаются лечению.

Как часто встречается НХЛ у детей

В Германии ежегодно фиксируется примерно 110 случаев заболевания неходжкинскими лимфомами у детей до 15 лет. А в США эта цифра составляет 800 в год. Заболеть такой лимфомой ребенок может в любом возрасте. Но чаще НХЛ поражает детей, которым больше 4-х лет. Младше 3-х лет болезнь встречается редко. У девочек неходжскинские лимфомы встречаются в 2 раза реже, чем у мальчиков.

Симптомы лимфомы

  К симптомам, которые встречаются при НХЛ наиболее часто, можно отнести общие и специфические. 

Общие симптомы:

• Постоянная или периодически появляющаяся высокая температура. Обычно она выше 38 ℃.
• Сильное потоотделение по ночам.
• Быстрая, более 10 % за месяц, потеря веса.
• Общая слабость, быстрое утомление, отсутствие аппетита.

Специфические симптомы:

• Припухлость лимфоузлов в области головы, подмышечных впадинах, на шее, в паху. Их можно легко прощупать, но они не болят. 
• Расстройство желудка (запор, понос), боль в животе, потеря аппетита, рвота. Такое происходит в случае, когда пораженные клетки попадают в селезенку, брюшную полость, печень.
• Одышка, постоянный кашель могут быть признаком попадания раковых клеток в дыхательные пути, вилочковую железу, лимфоузлы грудной полости.
• При перемещении зараженных клеток в кости начинают болеть суставы, сами кости.
• Когда НХЛ поражает центральную нервную систему, возникают головные боли, рвота натощак, нарушается зрение, может произойти паралич черепно-мозговых нервов.
• Постоянные инфекции могут происходить из-за того, что снизился уровень лейкоцитов.
• Анемия (бледность кожи) возникает при низком уровне эритроцитов.
• Склонность к петехии (точечные кровоизлияния на коже) может возникнуть при низком содержании в крови тромбоцитов.

Симптомы чаще варьируются, исходя из того, где начинается развитие неходжкинской лимфомы.

Причины возникновения лимфом у детей

Причины возникновения НХЛ у детей доподлинно неизвестны. Заболевание начинается с мутации лимфоцитов. Одновременно изменяется генетический материал клетки. Но почему одни дети заболевают при таких изменениях, а другие – нет, до конца неясно.

Большая предрасположенность к НХЛ наблюдается у детей, подростков:

• с врожденными заболеваниями иммунной системы – синдромами Вискотта-Олдрича, Луи-Бара;
• с приобретенным иммунодефицитом;
• которым  длительное время подавлялся собственный иммунитет.

Большей частью точная причина болезни остается неизвестной.

Стадии неходжкинской лимфомы

Чтобы подобрать правильное лечение, сделать предварительный прогноз, необходимо определить стадию болезни. Она оценивается в зависимости от степени распространения неходжкинской лимфомы по организму. Выделяют четыре стадии заболевания:

• I – опухолью поражены отдельные лимфоузлы одного органа или одна лимфоткань. Это не касается поражений лимфоткани в брюшной полости, груди, области внешней оболочки головного мозга.
• II – опухолью поражены лимфоузлы нескольких органов, другие лимфоткани. При этом все поражения находятся с одной стороны диафрагмы. Но не должно быть опухоли в лимфоткани груди, во внешней оболочке головного мозга, брюшной полости, не удаляемых полностью при оперативном лечении.
• III – поражены лимфоузлы, лимфоткань по обе стороны диафрагмы. Как вариант – поражена лимфоткань, другие органы внутри груди – плевра, средостение, легкие, вилочковая железа. Эта степень ставится также, если в брюшной области обнаружены значительные опухоли, не подлежащие операции, или поражена внешняя оболочка головного мозга.
• IV – опухолью поражена центральная нервная система, костный мозг.

НХЛ I и II стадии считаются локализованными, III и IV – прогрессирующими.

Формы неходжкинской лимфомы

У детей, подростков могут возникать несколько разных форм неходжкинских лимфом:

• Лимфома Беркитта – это быстро развивающееся, агрессивное заболевание В-лимфоцитов. Поражает брюшную полость, яички, костный мозг, миндалины, кости, кожу, ЦНС. Разделяется на три типа – связанная с иммунодефицитом, эндемическая, спорадическая. Последний тип имеет наибольшее распространение во всем мире.
• Лимфома диффузная B-крупноклеточная чаще диагностируется у подростков. Она быстро растет в лимфоузлах, но часто поражает печень, костный мозг, селезенку, другие органы.
• Лимфома первичная медиастинальная В-крупноклеточная – растет в В-клетках средостения. Может перемещаться на органы, расположенные поблизости, лимфатические узлы, другие органы. Первичная форма часто диагностируется у подростков.
• Лимфобластная лимфома – чаще затрагивает Т-лимфоциты, образуется обычно в районе средостения. К выраженным симптомам можно отнести затруднение дыхания, проблемы при глотании, хрипы, отеки шеи, головы. Не редкость распространение на кости, лимфоузлы, кожу, костный мозг, ЦНС, брюшную полость, другие органы. В значительной мере схожа с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).
• Лимфома анапластическая крупноклеточная также чаще поражает Т-лимфоциты. Образование заболевания происходит в лимфоузлах, костях, коже. Но возможно появление в легких, желудочно-кишечном тракте, легочных тканях, мышцах.

Разные формы неходжкинской лимфомы имеют значительные отличия. Они выражаются в течении болезни, прогнозе на выздоровление, методах лечения. Именно по этой причине необходимо точно установить, какой формой НХЛ болен ребенок.

Диагностика НХЛ у детей и подростков

  Педиатр может заподозрить НХЛ в результате наружного осмотра, изучения анамнеза, по результатам анализов крови, УЗИ или рентгена. В этом случае ребенок направляется в клинику детской онкологии и гематологии. Именно здесь выполняются дальнейшие обследования и анализы.

Анализ образцов тканей

Чтобы поставить диагноз, специалистам необходимы образцы тканей. Их получают двумя способами:

• Без хирургического вмешательства – раковые клетки ищут в скоплениях жидкости в брюшной, грудной полости, делается пункция костного мозга.
• Хирургическим путем исследуются пораженные лимфатические узлы или лимфоткани.

Полученные образцы отправляются на иммунологический, цитологический‎, иммуногистохимический, генетический анализы. По их результатам можно определить наличие болезни, ее форму.

Диагностика степени распространения заболевания

После подтверждения НХЛ выясняется степень распространения болезни по организму. Для такого обследования применяют УЗИ, рентген, магнитно-резонансную(МРТ) или компьютерную (КТ) томографию. МРТ и КТ часто комбинируют с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). Так можно быстрее получить информацию о степени распространения заболевания, обнаружить метаболически активные ткани лимфомы. Иногда требуется взятие пробы спинномозговой жидкости (ликвора). Это позволяет понять, затронута ли центральная нервная система. Также делается пункция костного мозга.

Лечение неходжкинских лимфом

 Методы лечения неходжкинских лимфом во многом зависят от их формы, стадии заболевания.

Исследования и анализы, проводимые до начала терапии

До начала лечения требуется сделать ребенку ЭКГ (электрокардиограмму). Также проводится диагностика общего состояния организма. НХЛ может повлиять на работу органов, возможно нарушение обмена веществ, появление инфекций. Кроме того, сравнение анализов до, во время и после лечения позволяет лучше оценивать динамику болезни.

Лимфома Беркитта

Лимфому Беркитта лечат в зависимости от целого ряда факторов. Это может быть химиотерапия с применением комбинации препаратов, а также комбинированная химиотерапия с использованием ритуксимаба. Если болезнь обнаружена впервые, то интенсивность дозировки, время приема лекарственных препаратов определяется, исходя из стадии заболевания, наличия очагов, уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназа). Для проведения терапии здесь часто применяются винкристин, преднизон, циклофосфамид, доксорубицин, цитарабин, метотрексат, этопозид. Отдельно может быть назначен ритуксимаб. Прием препаратов осуществляется на протяжении 3-8 месяцев. При рецидиве НХЛ этой формы кроме химиотерапии, приема ритуксимаба, далее следует трансплантация костного мозга.

Диффузная B-крупноклеточная лимфома

Для детей терапия диффузной B-крупноклеточной лимфомы обычно аналогична лечению предыдущей формы.

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

При первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме чаще применяют химиотерапию, таргетную терапию, основанную на приеме ритуксимаба.

Лимфобластная лимфома

План лечения, применяемые лекарственные препараты при терапии лимфобластной лимфомы во многом схожи со схемами лечения ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз). Стандартно используются циклофосфамид, цитарабин, меркаптопурин, метотрексат, даунорубицин, пэгаспаргаза или аспарагиназа Erwinia, преднизон, винкристин. Препараты принимаются до 2-х лет.

Если раком затронуты головной, спинной мозг, то возможно применение лучевой или химиотерапии. При возникновении рецидива используется химиотерапия, высокодозная химиотерапия в комбинации с трансплантацией костного мозга (трансплантация гемопоэтических клеток).

Анапластическая крупноклеточная лимфома

При такой форме неходжкинской лимфомы способы лечения во многом зависят от стадии болезни и генетических характеристик опухолей. Чаще в течение 4-12 месяцев назначаются такие химиопрепараты, как этопозид, цитарабин, метотрексат, винкристин, преднизон, доксорубицин, циклофосфамид.

Если возникает рецидив болезни, то подключается химиотерапия, трансплантация стволовых клеток, экспериментальная таргетная терапия (прием кризотиниба). Последний вариант используется для лечения детей, у которых выявлено изменение в гене ALK.

Прогноз при лечении НХЛ у детей

На данный момент вероятность полного излечения НХЛ у детей, подростков значительно повысилась, благодаря появлению новых методов исследования, введению интенсивных курсов комбинированной химиотерапии. От неходжскинских лимфом сегодня вылечивают до 90 % пациентов детского и подросткового возраста.

Здесь многое зависит от типа НХЛ, степени заболевания:

• I стадия – единичные опухоли вылечиваются практически на 100 %.
• II стадия – прогноз на выздоровление также очень хороший.
• III-IV стадия – при распространении болезни по организму (грудь, брюшная полость, костный мозг, ЦНС) ребенку назначают более интенсивное лечение. При хорошем результате шансы вылечиться достаточно высокие.

Но у 10-15 % пациентов происходит рецидив. В этом случае прогноз излечивания ухудшается. Но любой вид неходжкинской лимфомы может протекать непредсказуемо.