Преодоление трудностей при выборе правильных препаратов и дозировок для лечения онкологии

Злокачественные образования — одна из самых значимых проблем медицины и общественности. В России от онкологических заболеваний ежегодно погибает около 300 000 пациентов — целый город, такой, как Смоленск, Вологда или Архангельск. Число вновь заболевших каждый год составляет более полумиллиона человек. Эта простая математика наглядно демонстрирует печальную истину: несмотря на все достижения современной медицины, примерно в половине случаев онкология побеждает.

Борьба с проблемами онкологии требует сотрудничества врачей, правительственных организаций, средств массовой информации. Практика развитых стран показывает, что усилий одних медиков — недостаточно. К сожалению, большинство людей не осведомлены о факторах риска, мерах профилактики, а главное, разнообразных методах лечения злокачественных опухолей.

Онкология: почему сложно вылечить?

Рис.1 Молекулярная структура раковых клеток

Лечение онкологии значительно осложняется тем фактом, что онкология — коварное заболевание. Злокачественные новообразования развиваются практически на любых органах и тканях, принимают десятки видов и форм, перерождаются и метастазируют. Некоторые виды онкологии долгое время протекают бессимптомно, а причины появления опухолей не всегда очевидны.

Причины развития злокачественных опухолей

Онкология — многофакторная патология. К развитию злокачественных опухолей приводят:

• бактериальные и вирусные инфекции, например, научно доказано, что некоторые штаммы ВПЧ могут вызывать опухоль шейки матки;
• отягощённая наследственность;
• ожирение, неправильное питание, недостаток двигательной активности;
• избыточное воздействие ультрафиолета, неблагоприятная экологическая среда;
• злоупотребление алкоголем и особенно табакокурением (табачный дым содержит около 60 видов канцерогенов).

Бытует мнение, что онкология — болезнь пожилых людей. Отчасти это так: чем старше человек, тем дольше он контактировал с канцерогенами, тем больше циклов деления прошли клетки его организма, а значит, выше вероятность появления ошибок копирования генетического материала. Но опухоли встречаются во всех возрастных группах. Ежегодно в нашей стране заболевают приблизительно 4000 тысячи детей, около 30 000 взрослых до сорока лет.

Разновидности онкологических заболеваний

Злокачественная опухоль — это бесполезная для организма, постоянно растущая масса видоизменённых клеток. Размножаясь, клетки-мутанты с повреждённой ДНК разрушают и замещают здоровые ткани человека.

Разновидности злокачественных опухолей классифицируются по ряду признаков:

• По месту расположения. Определяется по названию органа или системы — онкология пищевода, печени, мозга, крови и т. д.
• По типу ткани: а) Карцинома — опухоль, произрастающая из клеток эпителия. Поражает кожу и внутренние органы, имеющие эпителиальную ткань: лёгкие, прямую кишку, щитовидную железу, почки и другие органы. b) Саркома — злокачественное образование, растущее на любых тканях, кроме эпителия. Например, остеосаркома — опухоль костной ткани; глиосаркома — поражает нервную ткань, включая головной мозг; липосаркома — развивается в жировой клетчатке.
• По гистологическому типу. а) Мелкоклеточная онкология — чаще всего возникает в лёгком, но может развиваться в органах желудочно-кишечного тракта, шейке матки, предстательной железе. Отличается быстрым ростом и ранним развитием метастазов. b) Немелкоклеточная онкология — группа схожих по морфологии опухолей, которая объединяет плоскоклеточную, крупноклеточную, железистоклеточную формы онкологии. С трудом диагностируется из-за смазанной симптоматики: общая слабость, субфебрильная температура, отсутствие аппетита. с) Светлоклеточная онкология — чаще всего развивается в эпителии почек, матки, органов ЖКТ. Обладает высокой иммуногенностью, то есть, свойством реагировать на иммунный ответ организма. Несмотря на спонтанные ремиссии, нуждается в полноценном лечении. d) Базальноклеточная онкология — развивается медленно, иногда в течение десятилетий. Редко метастазирует.
• По стадии развития: а) нулевая — опухоль небольших размеров, не прорастает вглубь тканей; b) I стадия — небольшое образование в пределах одного органа; с) II стадия — опухоль разрастается в ткани органа, но ещё не выходит за его пределы; d) III стадия — раковые клетки распространяются на соседние ткани и органы, проникают в лимфоузлы; е) IV стадия — появление отдалённых метастазов.

Мы привели упрощённую классификацию онкологических заболеваний. На практике практике, чтобы точно поставить диагноз, врач оценивает множество других факторов, признаков и особенностей развития опухоли. Точная диагностика позволяет подобрать оптимальную схему лечения и увеличить шансы пациента на достижение ремиссии.

Противоопухолевые средства как основной способ лечения онкологии

Ещё 30–40 лет назад диагноз «рак» звучал, как приговор. В распоряжении врачей был довольно скудный арсенал средств борьбы с опухолями — хирургия, химиотерапия и лучевая терапия.

Сегодня эта классическая триада пополнилась инновационными методами:

• гормональная терапия — предназначена для лечения гормонозависимых видов онкологии, чаще всего это онкология простаты и молочной железы;
• иммунотерапия — так называемая пассивная тактика лечения направлена на коррекцию иммунитета человека, чтобы заставить защитные силы организма бороться с болезнью; активная тактика использует естественные механизмы иммунитета, чтобы доставить лекарство к раковым клеткам и уничтожить их;
• таргетная терапия — препараты блокируют с определённые гормоны, ферменты, рецепторы, без которых опухоль не может питаться и расти.

Таким образом, даже новейшие методы лечения онкологии основаны на медикаментозной терапии. Разнообразные противоопухолевые препараты используют в виде таблеток, капсул, инъекций, инфузий, а также подкожных и внутримышечных инъекций. Медикаменты назначаются как самостоятельная терапия или в качестве дополнения к другим методам лечения.

Химиотерапия (цитостатические препараты) — самый первый способ медикаментозного лечения, который до сих пор широко применяется для борьбы с онкологическими заболеваниями.

Разновидности химиотерапии в онкологии:

• По принципу действия. а) Алкилирующие цитостатики. Соединяются с молекулой ДНК, нарушая её функции и процесс копирования генетического материала, что приводит к гибели раковой клетки. Эффективны на любой стадии жизненного цикла клетки. b) Антиметаболиты. Замещают собой нормальные продукты жизнедеятельности клетки, но выполнять их функции в не могут. Это нарушает биохимические реакции, необходимые для роста и размножения клетки. Антиметаболиты циклоспецифичны, уничтожают клетки, находящиеся на стадии деления. с) Противоопухолевые антибиотики. В основе их действия лежит два механизма: нарушение клеточной мембраны и повреждение структуры ДНК с блокировкой синтеза белков. Противоопухолевые антибиотики взаимодействуют с клетками организма, не обладают противомикробным действием. d) Цитостатики растительного происхождения. Противоопухолевые препараты, получаемые из растений: тисового дерева, барвинка розового и т. д. Обладают различными механизмами действия, имеют широкий спектр показаний.
• По целям лечения: а) радикальная — проводится с целью уничтожения опухоли и полного излечения; b) циторедуктивная (тормозящая) — сдерживает рост первичного очага и метастазов, увеличивает качество и продолжительность жизни; с) неоадъювантная — назначается перед оперативным вмешательством с целью уменьшения объёмов опухоли; d) профилактическая (поддерживающая) — проводится после лучевой или хирургической терапии для предотвращения рецидивов; е) паллиативная — избавление пациента от боли и других физических симптомов болезни, повышение качества жизни, поддержание активности, насколько это возможно.
• По количеству вводимых препаратов: а) монохимиотерапия — лечение одним препаратом; b) полихимиотерапия — введение двух и более лекарственных средств, дополняющих и усиливающих действие друг друга.

Медикаменты новейшего поколения обладают относительно невысокой токсичностью. Кроме того, многие из них можно вводить локально, доставляя непосредственно к месту образования опухоли. Тем не менее, химиотерапия действует не только на раковые, но и на здоровые клетки, вызывая различные побочные эффекты. Самые распространённые из них — тошнота и рвота, лихорадка, аллергические реакции, кардио- и гепатотоксичность, угнетение функций иммунитета и системы кроветворения.

Сложности выбора оптимальных лекарств и дозировок для лечения рака

Рис.2 Лекарственные препараты

Самочувствие пациента и успех терапии зависят от многих взаимосвязанных факторов — использования инновационных лекарств и современных схем лечения, постоянного врачебного наблюдения, предупреждения побочных эффектов, применения безопасных обезболивающих средств.

Рассмотрим трудности и препятствия, связанные с подбором нужных медикаментов и правильных дозировок при лечении онкологии.

Наличие и доступность препаратов

Один из самых острых вопросов онкологии — проблема своевременного получения инновационной терапии. Об этом рассказали эксперты, принимавшие участие в IV Международном форуме онкологии и радиологии «Ради жизни».

Сегодня существует три пути получения противоопухолевых препаратов:

• Лекарство зарегистрировано в РФ и включено в перечень жизненно необходимых и важных препаратов. Это самый простой вариант: врач его назначает, а пациент получает.
• Нужный пациенту препарат зарегистрирован, но не включён в ЖНВЛП. В этом случае необходимо решение онкологического консилиума, а он по разным причинам может и отказать.
• Препарат эффективно применяется в других странах, но не зарегистрирован в РФ, не внесён в лечебные стандарты. Требуется решение консилиума, что у пациента есть показания к данному препарату, а другие методы лечения ему не подходят. На основании решения региональный Минздрав обязан закупить необходимое лекарство. Такая практика есть, но на преодоление бюрократических барьеров порой уходят месяцы, а злокачественная опухоль ждать не будет.

Ещё одна проблема — неравномерность поставок в регионы. В некоторых регионах есть всё необходимое, в других отсутствуют какие-то лекарства, в третьих нарушаются сроки поставок.

Трудности с логистикой начались ещё в ковидные времена и усугубились в 2022 году. Из-за санкций, коснувшихся в том числе перевозок по территории других стран, лекарства нередко доставляются в Россию «кружным путём».

Кроме того, в 2022 году сразу несколько международных фармкомпаний отменили исследования, проводившиеся на базе российских клиник. Больные, которые участвовали в клинических испытаниях, перестали получать инновационные препараты. А лекарства, которые не прошли исследования в РФ, не будут зарегистрированы и выпущены на российский рынок.

Безусловно, на рынке РФ есть хорошие аналоговые лекарства. Однако, как отметил директор Института гематологии А. Масчан, для дженериков не предусмотрена процедура периодического контроля. То есть, нельзя с уверенностью утверждать, что химическая формула лекарства осталась неизменной через несколько лет после регистрации, что не изменилась доза действующего вещества. И, пока пациент не начнёт принимать дженерик, невозможно предсказать, насколько эффективным будет препарат в данном конкретном случае.

Понимание истории болезни пациента

История болезни пациента — это юридический документ со строгой фиксацией всей информации, которая важна для точной постановки диагноза и правильного лечения. История болезни заполняется на основании беседы с онкологическим больным, клинического осмотра, изучения результатов анализов и обследований.

Структура клинической истории болезни:

• Общие сведения о пациенте, паспортные данные.
• Клинический диагноз: основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.
• Перечень жалоб (симптомов). Описывая жалобы больного, необходимо дать им детальную характеристику. Например, при наличии болевого синдрома нужно отметить локализацию, периодичность и характер болей (режущие, тянущие, тупые). Вместе с тем следует уточнить изменения в общем самочувствии больного: потеря или прибавка веса, утомляемость, нарушения сна и т. п. Беседуя с пациентом, необходимо дифференцировать жалобы, то есть, определить, какие симптомы относятся к основному заболеванию (злокачественной опухоли), какие являются осложнением, а какие — результат сопутствующих патологий. Также в данном разделе отражается состояние органов и систем, поскольку снижение их функций может повлиять на выбор тактики лечения.
• История заболевания. Описание начала и развития болезни, динамика симптомов, появление осложнений, эффективность выбранного лечения. В этом же разделе кратко перечисляются сведения обо всех обращениях пациента, проведённых исследованиях, амбулаторном или стационарном лечении.
• История жизни. Раздел содержит клинически важные данные об экологических условиях жизни, профессиональных вредностях, наличии вредных привычек. Обязательно отмечаются предопухолевые заболевания или фоновые патологии, имеющие связь с развитием опухоли. Необходимо также сделать пометку о наследственности — наличии у кровных родственников злокачественных новообразований.
• Данные общего объективного исследования. Здесь фиксируются данные физикального обследования: общее состояние больного, положение (уровень двигательной активности), состояние кожных покровов, слизистых оболочек, лимфоузлов, щитовидной, предстательной, молочных желез. Отмечается неврологический статус: сознание (ясное или спутанное), настроение (ровное, подавленное), реакция зрачков, парезы и параличи, наличие психических нарушений (галлюцинации, бред). Необходимо описать состояние мышц, суставов, костей, подкожно-жировой клетчатки.
• Местный статус. При любой локализации опухоли приводятся местные проявления заболевания. Описывается состояние поражённого органа, его размер, форма, функциональность, болезненность и другие симптомы. Отражаются сведения о соседних органах, которые подвергаются компрессии (давлению) или в которые врастает опухоль. Таким же образом вносятся данные о регионарных или отдалённых метастазах.
• Предварительный диагноз. Формулируется на основе анамнеза, симптоматики, результатов амбулаторных исследований. Указывается локализация и гистологическая форма опухоли (лимфома, саркома, меланома).
• План обследования больного. Включает последовательное описание лабораторных и инструментальных обследований. Это могут быть: лабораторная диагностика (анализы крови, гормонального статуса, исследование опухолевых маркеров), методы визуализации опухолей (эндоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидная визуализация, рентгенография), цитологическая диагностика.
• Результаты исследований. Сначала перечисляются результаты лабораторных исследований с отметками об отклонениях от нормы. Затем приводятся все виды инструментальных обследований, обязательно с заключением проводившего их специалиста. Указываются результаты исследований, нацеленных на оценку функциональности органов и систем, состояние которых может повлиять на выбор лечебной тактики.
• Окончательный диагноз. В этом разделе формулируется уточнённый диагноз и приводится его обоснование (описание патологического очага с признаками, которые подтверждают опухолевый характер болезни).
• План лечения. Целесообразные методы терапии определяются рядом факторов: локализацией (например, лучевая терапия обычно противопоказана при опухолях головы), стадией опухолевого процесса, наличием осложнений и сопутствующих патологий.
  В этом разделе последовательно и подробно отмечается каждый вид лечения, проведённый больному, затем следуют рекомендации по дальнейшему лечению (гормонотерапия, химиотерапия, послеоперационная радиотерапия).
• Прогноз. Приводится наиболее вероятный прогноз заболевания, отмечается периодичность контрольных обследований у онколога.

Полная, подробная и логично изложенная история болезни онкологического больного — ключ к правильному обследованию, точной диагностике и обоснованному подбору способов лечения.

Побочные эффекты от приёма цитостатиков и их лечение

Рис.3 Побочный эффект при лечении онкологии

Цитостатические препараты — группа медикаментов, которые оказывают негативное влияние на процессы роста и деления клеток. К сожалению, цитостатики не «различают» здоровые и атипичные клетки. Химиотерапия особенно эффективна против быстро делящихся клеток. Однако, помимо раковых, в организме есть и другие клетки с ускоренным жизненным циклом, например, клетки слизистых оболочек или волосяных фолликулов. Клетки других тканей тоже растут и делятся. Этим и объясняются частые побочные эффекты химиотерапии.

Рассмотрим наиболее распространённые осложнения от приёма противоопухолевых средств, а также методы борьбы с ними.

Тошнота и рвота

Ощущение тошноты обычно возникает в первые часы после введения очередной дозы химиотерапии, продолжается один-два дня. Тошнота и рвота могут приносить ощутимый психологический и физический дискомфорт, однако успешно купируются современными противорвотными средствами. Стойкий эффект симптоматического лечения достигает 70%. Если купировать рвоту невозможно, пациента переводят на питательные смеси, которые вводят парентерально (минуя ЖКТ).

Поражения полости рта

Вероятность возникновения лекарственного стоматита или мукозита зависит от дозировки и частоты введения препаратов. Обычно стоматит исчезает в течение одной-двух недель после окончания курса лечения. Для облегчения симптомов используют обезболивающие и антибактериальные средства. Важно, чтобы пациент придерживался рекомендаций по уходу за полостью рта во время химиотерапии.

Нарушение функций органов и систем

Характерные осложнения медикаментозной терапии: поражение кожи и её придатков, угнетение системы кроветворения, нарушения со стороны ЦНС, а также гепатотоксический, нефротоксический, кардиотоксический эффект. Нередки поражения репродуктивной системы (как у мужчин, так и у женщин).

Практически неизбежное при химиотерапии облысение, как правило, не требует специального лечения. После окончания курса цитостатиков волосяной покров восстанавливается до прежнего состояния.

Лечение органных поражений проводится дифференцированно (с отдельной диагностикой, сбором анамнеза по каждому осложнению) и обязательно при участии профильных специалистов — кардиолога, уролога, невропатолога и т. д. Для поддержания нормальной работы организма могут применяться как специфические препараты, так и различные витаминно-минеральные комплексы, гепато- и кардиопротекторы, нейрометаболиты.

Иммуносупрессия и развитие инфекций

Многие цитостатические лекарства угнетают иммунитет. В результате пациент рискует заразиться внутрибольничными инфекциями. Нередко на фоне химиотерапии развиваются так называемые оппортунистические инфекции. Большинство людей являются бессимптомными носителями различных инфекций, но не заболевают благодаря нормальному иммунному статусу. Когда иммунитет ослабевает, происходит активация латентного очага: микроорганизмы начинают быстро размножаться, развивается инфекционная болезнь.

Инфекционные осложнения требуют лечения противомикробными препаратами. Обычно лекарства только помогают иммунитету «навести порядок» в организме, но при стойкой иммунодепрессии препараты играют решающую роль в лечении. Поэтому при оппортунических инфекциях нередко назначают сразу несколько противомикробных препаратов. Если медикаменты первой и второй линии не помогают, а состояние пациента ухудшается, терапию усиливают антибиотиками резерва (азтреонам, цефепим, тедизолид).

Устойчивые грибковые инфекции лечат длительными курсами системных антимикотиков (тербинафин, итраконазол, вориконазол).

Негативное лекарственное взаимодействие и непереносимость препаратов

Индивидуальная непереносимость препаратов может вызвать идиосинкразию. состояние проявляется сильными, непредсказуемыми реакциями даже на низкие дозы цитостатиков, а также парадоксальным действием лекарств на организм.

Идиосинкразия встречается относительно редко. Намного чаще наблюдается негативное лекарственное взаимодействие.

Онкологические больные получают одновременно несколько препаратов. Не все из них гармонично сочетаются между собой. Полипрагмазия (назначение более пяти медикаментов одновременно) может усиливать токсичность цитостатиков, снижать лечебный эффект лекарств, вызывать нетипичные осложнения.

При тяжёлых побочных реакциях, которые угрожают здоровью и жизни больного, возможно снижение дозировок, смена схемы лечения или отмена назначенных лекарств. Но онкологи стараются по возможности находить баланс между лекарственным эффектом химиотерапии и возможными осложнениями. Если изменение лечебной схемы принесёт больше вреда, чем пользы, пациенту подбирают симптоматическую терапию, которая помогает комфортно перенести лечение цитостатиками. Коррекция осложнений проводится индивидуально, с учётом всех особенностей организма.

Осложнения при гормональной и таргетной терапии

Ри.4 Лечение онкологии

Таргетная терапия отличается от цитостатиков не только эффективностью, но и уровнем токсичности — как правило, осложнения от таргетных лекарств переносятся намного легче. Перечень возможных побочных эффектов при таргетной и химиотерапии примерно одинаковый: расстройства пищеварения, кожные реакции, органные поражения. Коррекция осложнений таргетной терапии проводится теми же методами, что и при лечении цитостатиками.

Для гормональной терапии характерны следующие осложнения:

• сахарный диабет;
• расстройства сердечно-сосудистой системы;
• снижение плотности костей (остеопороз);
• сексуальная дисфункция;
• увеличение молочных желез (гинекомастия);
• ощущение жара («приливы»).

Гормонозависимые виды рака лечат путём подавления того или иного гормона в организме. Дисбаланс гормонов помогает бороться с опухолью, но вызывает различные осложнения. Например, при низком уровне тестостерона ухудшается чувствительность клеток к инсулину. В результате развивается сахарный диабет.

Профилактика и лечение осложнений проводится по протоколам, разработанным для того или иного заболевания, но с учётом общего состояния онкологического пациента. Любые меры профилактики и лечения, даже такие простые, как приём витамина D при высоком риске переломов, необходимо обсуждать с лечащим врачом.

Подведём итоги: оптимальные стратегии преодоления трудностей при выборе правильных лекарств и дозировок для лечения рака

Итак, эффективность медикаментозной терапии онкологических заболеваний зависит от множества факторов: типа опухоли и стадии развития, наличия у пациента сопутствующих заболеваний, совместимости лекарств при комбинированной терапии, тяжести осложнений.

Важную роль в подборе препаратов и дозировок играет профессиональный опыт врача — знание международных протоколов лечения, результатов новейших исследований в области онкологии, свойств инновационных препаратов. Но даже самый опытный врач-онколог в случае необходимости консультируется с коллегами, привлекает узких специалистов, назначает дополнительные исследования для уточнения диагноза.

Необходимо с максимальной ответственностью относиться к заполнению истории болезни — это важнейший документ пациента, который содержит сведения о развитии заболевания, результатах обследований, применяемых лекарствах, дозировках, динамике симптомов. Подробные записи помогают с большой точностью определить эффективность тех или иных препаратов для конкретного человека, предусмотреть возможные осложнения, разработать оптимальные рекомендации по поддержанию высокого качества жизни.

В некоторых случаях врач вообще не назначает химиотерапию. Например, если злокачественное образование выявлено на ранних стадиях, его легко удалить, а риск рецидива ничтожен — онколог может рекомендовать хирургическое вмешательство без предварительной или профилактической химиотерапии. А при агрессивных и метастазирующих формах рака медикаментозное лечение обычно назначают сразу, даже до окончания полного обследования.

В каждом конкретном случае решение о количестве препаратов, длительности приёма, дозировках принимает лечащий врач, а иногда и консилиум. Во время противоопухолевой терапии пациент находится под постоянным врачебным наблюдением. Непрерывный контроль позволяет своевременно корректировать объёмы, комбинации, кратность приёма лекарств.