Трудности диагностики эпилепсии: как отличить припадок от других состояний

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга. Характеризуется повторяющимися спонтанными приступами, которые возникают из-за избыточной биоэлектрической активности нейронов. Эпилепсия может быть самостоятельным расстройством, а также симптомом или следствием другой патологии.

Распространённость эпилепсии и её влияние на жизнь людей и общества

Рис.1 Эпилепсия

Это одно из самых распространённых неврологических расстройств: по данным ВОЗ эпилепсией страдает около 50 миллионов человек во всём мире, в России около 2 миллионов человек. По некоторым данным, до 75% пациентов, страдающих эпилепсией, заболевают в детском и подростковом возрасте.

Эпилепсия — серьёзная социальная проблема. Эпилептики часто получают переломы и ушибы, связанные с приступами. У них повышен риск преждевременной смерти из-за несчастных случаев (падений, ожогов, ранений). Для людей с эпилепсией закрыт ряд профессий. В некоторых случаях заболевание приводит к полной потере трудоспособности, социальной дезадаптации. Наконец, эпилепсия нередко сопровождается депрессией, тревожными расстройствами, изменением личности.

Почти 80% больных живут в странах с низким уровнем доходов и развития медицины. Специалисты говорят, что большинство страдающих эпилепсией могли бы вести полноценную жизнь без приступов, если бы имели доступ к своевременной диагностике и лечению.

Основные виды и причины развития эпилепсии

Рис.2 Исследование

Существует несколько десятков факторов, способных привести к появлению эпилептических припадков. Среди наиболее распространённых причин можно назвать:

• некоторые генетические заболевания, отягощённая наследственность (у пациента есть родственники, страдающие эпилепсией, обмороками с неустановленной причиной, энурезом);
• структурные повреждения ЦНС — травмы головы, опухоли, инсульты, повреждения мозга в предродовой период и/или во время родов, врождённые пороки развития;
• инфекции — энцефалит, менингит, нейроцистицеркоз;
• метаболические, иммунные и другие факторы.

При наличии заболевания спровоцировать приступ может приём алкоголя и других психоактивных веществ, дефицит сна, сенсорные (чувственные) раздражители: громкие и резкие звуки, мигающий свет, резкие запахи (в том числе, приятные), изменение температуры.

В клинической практике встречаются также случайные (без провоцирующего фактора) и циклические (повторяющиеся через определённые интервалы) приступы.

Идиопатическая (криптогенная) эпилепсия

Идиопатическим называют любое заболевание с неизвестными причинами или механизмом развития. Оно возникает как бы само по себе, то есть, независимо от других расстройств (травм, инфекций). Идиопатическую эпилепсию называют ещё врождённой или первичной, поскольку в случае этой патологии практически всегда есть наследственная предрасположенность.

Клинические проявления первичной эпилепсии обычно начинаются в детском возрасте. Структурные повреждения ЦНС отсутствуют, как и когнитивные дефекты личности. Точный механизм развития болезни выяснить обычно не удаётся, однако установлено, что в основе первичной эпилепсии лежит изменение электрических характеристик нейронов. Причём высокая активность нейронов не спровоцирована внешними причинами, это индивидуальная особенность пациента.

Симптоматическая эпилепсия

Симптоматическая эпилепсия всегда начинается с конкретной органической причины. Это могут быть кисты, опухоли, пороки развития, неврологические инфекции, а также изменения мозга, вызванные алкогольной или наркотической зависимостью.

Иногда причиной развития симптоматической эпилепсии является наследственное заболевание. На сегодняшний день известно более 100 наследственных болезней, сопряжённых с эпилепсией.

Диагностика симптоматической эпилепсии, как правило, не представляет особой сложности. А вот успех лечения напрямую зависит от тяжести первичной патологии.

Признаки и симптомы эпилепсии

Рис.3 Тоническая и клоническая фазы приступа

Эпилептические приступы (пароксизмы) — основное клиническое проявление эпилепсии. Эпилептический приступ может быть единичным и кратковременным, но иногда протекает в форме серии пароксизмов, до шести-восьми раз в сутки. Как правило, приступы каждого отдельного пациента стереотипны, то есть, протекают всегда примерно одинаково.

По типу клинических проявлений различают генерализованные и парциальные (фокальные, локальные) припадки.

Генерализованные эпилептические приступы

Клинически проявляются отключением сознания, массивными вегетативными нарушениями (угнетением функций дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной систем), а также двусторонними судорогами.

Приступ называется генерализованным, поскольку в процесс вовлекается весь мозг. ЭЭГ во время приступа показывает двусторонние синхронные эпилептические разряды.

Разновидности генерализованных эпилептических припадков:

• Тонико-клонические пароксизмы. Наиболее распространённый тип генерализованных судорожных приступов. На фоне удовлетворительного самочувствия человек внезапно теряет сознание, падает. Его тело выгибается: происходит симметричное тоническое напряжение мускулатуры. Возможен прикус языка, кратковременная остановка дыхания. Затем начинаются клонические судороги. В процесс вовлекаются мышцы шеи, туловища, конечностей, иногда происходит непроизвольное мочеиспускание. Приступ длится около пяти минут.
• Клонические судороги. Подёргивания различных групп мышц, которым не предшествует тоническая фаза. В чистом виде встречаются редко.
• Тонические припадки. Внезапное приступообразное сокращение мышц, сопровождающееся затруднённым дыханием, хрипящими звуками, стоном. Пациент закатывает глаза, падает. Его тело напряжено, но это статичный тонус, без подёргиваний. После приступа человек чувствует усталость в мышцах.
• Атонические (астатические) приступы. Бессудорожная потеря сознания с внезапным расслаблением мышц и быстрым восстановлением тонуса. Для детского возраста более характерны абсансы: кратковременное отключение сознания, которое иногда сопровождается слабо выраженными подёргиваниями, покачиваниями головы.

Парциальные (локальные) приступы

Локальными называют припадки, клиническая картина которых указывает на патологическое возбуждение отдельной группы нейронов. В таких случаях говорят, что эпиочаг локализован в определённой зоне, например, височной или затылочной доле мозга.

Парциальные приступы могут протекать по-разному, клинические проявления зависят от того, какой участок мозга затронут патологией. Для локальной эпилепсии характерны раздражения (отключения) какой-то одной функциональной системы: двигательной, сенсорной (слух, зрение), вегетативной (обильное потоотделение, тошнота, бледность), когнитивной (психической). Во время парциального приступа пациент, как правило, не теряет сознания.

Иногда локальные приступы могут перерастать в общие — вторично-генерализованные. В этом случае парциальный разряд является аурой припадка.

Справка. Аура — часть приступа, предшествующая потере сознания. Длится всего несколько секунд. В зависимости от характера ощущений различают ауры сенсомоторные (онемение, покалывание), зрительные (вспышки, пятна, изменение пропорций предметов), вкусовые, обонятельные, психические (тревога, чувство дежавю).

Следует учитывать, что единичный судорожный приступ не является поводом для постановки диагноза. Предполагать наличие эпилепсии можно после двух и более стереотипных припадков.

Диагностика эпилепсии

Рис.4 Диагностика эпилепсии

Современные диагностические возможности предоставляют широкий спектр методов, позволяющих точно определить, страдает ли пациент от эпилепсии или приступы являются указанием на другое расстройство. В первую очередь проводится опрос пациента, затем выполняются инструментальные обследования, которые имеют решающее значение в диагностике и определении типа припадка.

ЭЭГ (электроэнцефалография) — основной метод диагностики эпилепсии

ЭЭГ позволяет выявить участок с повышенной возбудимостью в головном мозге, а следовательно, определить тип эпилепсии.

Как правило, изменения в характере мозговых волн регистрируются даже в те моменты, когда пациент не испытывает приступа. Если в состоянии покоя эпилептические знаки не обнаруживаются, врач назначает ночной ЭЭГ-мониторинг или ЭЭГ-видеомониторинг. Эти методы позволяют точно установить происхождение пароксизмов.

В дальнейшем для динамического наблюдения и корректировки терапии достаточно проводить рутинную ЭЭГ не реже, чем раз в полгода.

Томография головного мозга — ПЭТ, КТ, МРТ

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, а также позитронно-эмиссионная томография — основные методы визуальной диагностики эпилепсии. Они позволяют выявить органический субстрат (опухоли, кисты, сосудистые мальформации, аневризмы) у пациента, оценить его функцию и структуру, а также обнаружить очаги аномальной электрической активности, характерные для эпилепсии.

В некоторых случаях применяются экспериментальные методы диагностики: магнитоэнцефалография (МЭГ), резонансная спектроскопия.

МЭГ позволяет оценить структуру и функции головного мозга, регистрируя магнитные сигналы нейронов в разные точки времени. Этот метод особенно полезен для изучения глубоких структур мозга, где ЭЭГ неэффективна. Резонансная спектроскопия выявляет нарушения биохимических процессов в ткани мозга. РС проводится примерно раз в три-четыре года или чаще, если необходимо наблюдать за динамикой патологических процессов.

Лабораторные исследования

Регулярное проведение анализов крови необходимо для оценки действия противоэпилептических средств. Кроме того, анализы позволяют оценить действие иных этиологических факторов (если они есть) — интоксикаций, инфекционных, эндокринных и других заболеваний, генетических факторов.

Особое внимание уделяется пациентам, принимающим соли вальпроевой кислоты. Здесь необходимо тщательно отслеживать количество тромбоцитов, так как тромбоцитопения — одно из частых побочных явлений при приёме вальпроатов.

Сбор анамнеза и тестирование

Важную роль в диагностике играет анамнез заболевания: совокупность сведений, полученных в ходе опроса пациента, а при необходимости и его близких.

Анамнез позволяет узнать подробности начала и развития эпилепсии, установить её длительность, определить характер течения, выявить возможную наследственную предрасположенность. Описание самих пароксизмов и факторов, способствующих их возникновению, также помогает врачу определить тип приступов и наиболее вероятную область поражения головного мозга.

Нейропсихологическое тестирование рекомендуется проводить ежегодно. Тесты необходимы для оценки влияния коморбидных (связанных между собой и усиливающих друг друга) психических расстройств. Установлено, что многие из обследованных пациентов с эпилепсией страдают депрессивными, тревожными и аффективными расстройствами, деперсонализационными и фобическими нарушениями.

Тестирование позволяет врачу оценить свойства памяти, речи, внимания, скорости мышления, эмоционально-волевой сферы, других когнитивных функций.

Отличие эпилептических приступов от других состояний

Рис.5 Стадии приступа эпилепсии

Не каждый судорожный припадок имеет эпилептическую природу. Судорогами сопровождаются разные патологические состояния:

• парасомнии — расстройства сна с двигательными или поведенческими феноменами, вызванные неврологическими, эндокринными, соматическими заболеваниями;
• психогенные приступы у взрослых и детей — так называемые псевдосудороги, вызванные психическими расстройствами;
• синкопия — обмороки, спровоцированные нарушениями мозгового кровообращения; 
• соматические состояния — травмы головы, отравления, различные заболевания; многие расстройства могут как способствовать развитию эпилепсии, так и вызывать судороги неэпилептического характера;
• лихорадочные состояния — могут вызвать судороги, но в подавляющем большинстве случаев не приводят к повреждениям головного мозга и развитию эпилепсии; фебрильные судороги чаще встречаются у детей, но иногда поражают и взрослых;
• употребление психоактивных веществ — примерно в каждом третьем случае оказания неотложной помощи при судорожном припадке выясняется факт употребления алкоголя;
• лекарственные средства — антидепрессанты, рецептурные антибиотики и обезболивающие, другие препараты.

Таким образом, при определении типа приступа важно выяснить момент и условия его манифестации. Главное отличие эпилепсии от других видов припадков — причина возникновения судорог.

Эпилептические приступы происходят с определённой частотой (иногда с интервалом в несколько лет), часто не поддаются обоснованию внешними факторами, поскольку источник эпиприступа — аномальная биоэлектрическая активность мозга. А судороги чаще всего имеют конкретную причину возникновения. Если её устранить, судорожные приступы прекратятся.

Большое значение имеет точность диагностики. Например, психогенный припадок может быть настолько похож на эпилептический эпизод, что даже опытный специалист не сумеет отличить их, изучая клиническую картину по видеозаписям или описаниям очевидцев. Однако ЭЭГ достоверно определит природу судорог: при психогенном припадке электрическая активность нейронов остаётся в норме, а при эпилепсии на энцефалограмме будут видны характерные изменения.

Именно поэтому важно пройти инструментальное обследование сразу после дебюта заболевания. Тем более, что современное оборудование позволяет проводить ЭЭГ-мониторинг на дому пациента, в привычных для него условиях.

Причины и последствия ошибочной диагностики

Рис.6 Лечение эпилепсии

Итак, многие пароксизмальные неврологические состояния по внешним признакам почти неотличимы от эпилепсии. Довольно часто при судорожные приступы иной этиологии принимают за эпилептические и назначают лечение, в котором на самом деле нет необходимости. По оценкам разных исследователей от 20% до 30% пациентов с диагнозом «эпилепсия» на самом деле получают лечение от болезни, которой у них нет.

Методы дифференциальной (позволяющей отличить одно расстройство от другого) диагностики эпилепсии обширны, но, к сожалению, не совершенны.

• Во-первых, пароксизмальные состояния разнообразны по клиническим проявлениям. И не все из них идеально укладываются в рамки той или иной классификации.
• Во-вторых, пациенты, страдающие судорожными припадками, обращаются к разным узким специалистам. Соответственно, каждый врач рассматривает состояние больного по специализированным алгоритмам и классификациям. Например, описание пароксизмальных движений глаз подробно изложено в руководстве по глазным болезням. Понятно, что не каждый невролог считает необходимым изучать справочник, предназначенный для офтальмологов. А этиологической классификацией психогенных припадков пользуются в основном психиатры — специалисты, к которым пациенты обычно обращаются с крайней неохотой.
• В-третьих, эпилепсия — «знаменитый» диагноз, первый, который приходит в голову при судорогах. Между тем, количество различных приступообразных состояний многократно превышает распространённость эпилепсии. Например, глубокий обморок в сочетании с двигательными компонентами — не редкость, а по внешним признакам его очень легко принять за эпилептический миоклонический припадок.

Ошибочный диагноз и наносит ощутимый вред пациентам:

• риск развития побочных эффектов от противоэпилептических препаратов;
• вред от различных методов лечения: человек не болен эпилепсией, следовательно, лекарства не устраняют приступы; это может быть расценено как резистентная к препаратам эпилепсия, требующая увеличения дозировки или хирургических методов терапии;
• упущенное время, отсутствие лечения по существующему заболеванию, ухудшение состояния больного.

Ошибки диагностики эпилепсии не только вредят отдельному пациенту, но и наносят значительный ущерб экономике. По некоторым данным, от первого обращения до точной постановки диагноза в среднем проходит около трёх-пяти лет (в расчёт взяты только случаи неправильной диагностики). Всё это время больные получают ненужное и неэффективное лечение, за которое платит государство.

Важность консультации с врачом

Рис.7 Консультация с врачом

С эпилепсией может столкнуться как ребёнок, так и взрослый любого возраста. Каждый человек, переживший судорожный приступ, с потерей сознания или без него, должен безотлагательно обратиться к врачу. Ранняя диагностика поможет своевременно выяснить причину судорог, а затем назначить соответствующее лечение.

Не следует пренебрегать терапией сопутствующих расстройств. Так, терапевтической мишенью при лечении эпилепсии являются не только судороги, но и психические расстройства у больных с органическими поражениями мозга. Большой интерес в этом смысле представляют препараты последнего поколения, которые обладают противосудорожным, нейропротекторным, нейрометаболическим эффектом.

Лечение эпилепсии — длительный и сугубо индивидуальный процесс, цель которого состоит в предотвращении новых приступов и возвращении пациента к полноценной жизни. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем выше шансы пациента на достижение стойкой ремиссии.